Відбір пацієнток, консультування та застосування
Кафедра акушерства та гінекології ДДМУ
Автори: професор Михайло Медведєв та к.м.н. Тетяна Василенко
Зміст презентації
Вступ та підхід до вибору КОК
Загальні принципи, механізми дії
Кандидати та протипоказання
Критерії прийнятності, неприйнятний ризик
Консультування пацієнток
Ефективність, переваги, ризики, ІПСШ
Гормональні компоненти та режими дозування
Естроген, прогестин, моно/мультифазні схеми
Застосування та особливі популяції
Ініціація, пропущені таблетки, лікарські взаємодії
Що таке КОК?
Комбіновані оральні контрацептиви (КОК) містять естрогенний компонент та один із понад дюжини різних прогестинів. Низькодозовані КОК (формуляції з <50 мкг етинілестрадіолу) є безпечним і надійним методом контрацепції для переважної більшості жінок.
Для здорових жінок, які не палять, КОК можуть застосовуватися до настання менопаузи. Окрім контрацептивного ефекту, КОК мають численні неконтрацептивні переваги.
Наш підхід до вибору КОК
Усі КОК є ефективними та мають схожі переваги й недоліки. При виборі враховують попередній досвід пацієнтки, її вподобання, клінічні характеристики, страхове покриття та вартість. Спільне прийняття рішень покращує прихильність до методу.
Генерик vs. бренд
Перевага генеричним КОК через доступність та нижчу вартість
Монофазні vs. мультифазні
Перевага монофазним через простоту застосування та стабільну дозу гормонів
Циклічний vs. безперервний прийом
Вибір залежить від бажаної частоти кровотечі відміни
Доза ЕЕ ≤35 мкг
Рекомендовано починати з 20 мкг; збільшувати при нерегулярних кровотечах
Режим 24/4 vs. 21/7
Перевага 24/4 через кращу супресію фолікулогенезу та менше побічних ефектів відміни
Механізми контрацептивної дії КОК
Основний механізм — пригнічення овуляції шляхом інгібування ГнРГ гіпоталамусу, ЛГ та ФСГ, а також порушення піку ЛГ в середині циклу. Здатність естрогену пригнічувати ФСГ і запобігати фолікулогенезу є найважливішим механізмом. Прогестин додатково потовщує цервікальний слиз, змінює ендометрій та порушує перистальтику маткових труб.
Критерії прийнятності для КОК
Для оцінки придатності використовуються таблиці ВООЗ та CDC щодо медичних станів і особистих характеристик, які можуть впливати на вибір контрацепції. КОК можна призначати від менархе до менопаузи у відповідних жінок.
Категорія 4 CDC/ВООЗ
Неприйнятний ризик для здоров'я — КОК протипоказані
Категорія 3 CDC/ВООЗ
Теоретичні або доведені ризики зазвичай переважають переваги — застосовувати з обережністю
Неприйнятний ризик (Категорія 4)
Серцево-судинні
- Вік ≥35 років + куріння ≥15 цигарок/день
- АТ ≥160/100 мм рт.ст.
- ВТЕ (без антикоагуляції)
- Ішемічна хвороба серця
- Інсульт в анамнезі
- Мігрень з аурою
Онкологічні та печінкові
- Рак молочної залози (активний)
- Тяжкий (декомпенсований) цироз
- Гепатоцелюлярна аденома або злоякісна гепатома
Ендокринні
- ЦД тривалістю >20 років
- ЦД з нефропатією, ретинопатією або нейропатією
- Складна вада серця (легенева гіпертензія, ФП, ендокардит)
Ризики переважають переваги (Категорія 3)
Вік ≥35 років + куріння <15 цигарок/день
АТ 140–159/90–99 мм рт.ст. або контрольована гіпертензія
Рак молочної залози в анамнезі без ознак хвороби протягом 5 років
Активна жовчнокам'яна хвороба
Мальабсорбтивна баріатрична хірургія
Поверхневий венозний тромбоз (гострий або в анамнезі)
Запальне захворювання кишківника з факторами ризику ВТЕ
Метод може застосовуватися, якщо нічого іншого не доступно або прийнятного для пацієнтки, після консультування про потенційні ризики.
Ефективність КОК
Ідеальне використання
Частота невдач при правильному прийомі
Типове використання
Частота невдач у реальній практиці (формули з ЕЕ)
Естетрол/дроспіренон
Частота небажаної вагітності за 13 циклів (26 455 циклів)
Основні причини невдач: пропущені таблетки, лікарські взаємодії або невідновлення прийому після безгормонального інтервалу. Генеричні КОК не поступаються брендовим за ефективністю.
Переваги КОК
Висока ефективність
Швидка оборотність, регуляція менструального циклу, зменшення крововтрати та дисменореї
Зниження ризику раку
Зменшення ризику раку яєчників та ендометрію на популяційному рівні, включно з носіями BRCA1/2
Здоров'я кісток
Перименопаузальні жінки, які приймають КОК, мають кращу мінеральну щільність кісток порівняно з тими, хто не приймає
Неконтрацептивні ефекти
Лікування гінекологічних розладів: СПКЯ, ендометріоз, гіперандрогенізм, ПМС/ПМДР
Неконтрацептивне застосування КОК
Розлади менструального циклу
- Олігоменорея при СПКЯ
- Аномальна маткова кровотеча
- Менструальна мігрень
- ПМС / ПМДР
Тазовий біль
- Ендометріоз
- Хронічний тазовий біль
- Дисменорея
Гіперандрогенізм
- Акне та гірсутизм
- СПКЯ
- Некласична вроджена гіперплазія надниркових залоз
Інші стани
- Первинний гіпогонадизм
- Передчасна недостатність яєчників
- Функціональні кісти яєчників (профілактика)
Ризики та побічні ефекти КОК
Часті скарги пацієнток
Болючість молочних залоз, нудота, здуття — зазвичай минають швидко. Нерегулярні кровотечі — як правило, протягом 3 місяців. Немає доказів збільшення маси тіла.
Венозна тромбоемболія (ВТЕ)
Відносний ризик підвищений, але абсолютний залишається низьким для більшості жінок. Ризик нижчий, ніж під час вагітності та в післяпологовому періоді.
Серцево-судинний ризик
Підвищений ризик гіпертензії, ІМ та інсульту в окремих популяціях. Абсолютний ризик ІМ та інсульту низький у жінок репродуктивного віку. КОК можуть підвищувати АТ на 3–5 мм рт.ст.
Онкологічний ризик
КОК не підвищують загальний ризик раку. Незначно підвищений ризик раку шийки матки. Знижений ризик раку яєчників та ендометрію. Дані щодо раку молочної залози суперечливі.
Вплив КОК на ризик ІПСШ
Підвищений ризик
- Хламідіоз — позитивна кореляція з прийомом КОК
Без значущого впливу
- Гонорея
- ВПГ-2
- Трихомоніаз
- Сифіліс
- ВПЛ
- ВІЛ
Клінічні рекомендації
Незважаючи на асоціацію з хламідіозом, частота запальних захворювань органів малого тазу (ЗЗОМТ) не підвищується. Немає обмежень на застосування КОК у жінок з ІПСШ, ЗЗОМТ або ВІЛ.
Жінкам із ризиком ІПСШ рекомендується додатково використовувати презервативи (чоловічі або жіночі) разом із контрацептивним методом.
Естрогенний компонент КОК
Висока доза ≥50 мкг ЕЕ
Перші КОК містили 150 мкг. Відмінені через ВТЕ та побічні ефекти. Нині — лише для лікування гострої маткової кровотечі
Низька доза 20–35 мкг ЕЕ
Сучасний стандарт. 20 мкг — частіші кровотечі; 30–35 мкг — кращий контроль циклу
Ультранизька доза <20 мкг ЕЕ
Мультифазні препарати. Невідомо, чи знижують додатково ризики порівняно з 20 мкг
Нові естрогени
Валерат естрадіолу + дієногест; 17β-естрадіол + номегестрол; естетрол + дроспіренон — менший вплив на гемостаз
Прогестиновий компонент КОК
I–II покоління
Норетиндрон, норетиндрону ацетат, левоноргестрел, норгестрел. Більш андрогенні. Нижчий ризик ВТЕ порівняно з новішими прогестинами.
III покоління
Дезогестрел, гестоден, норгестимат. Менш андрогенні. Гестоден та дезогестрел (але не норгестимат) — дещо вищий ризик ВТЕ.
IV покоління (антиандрогенні)
Дроспіренон (аналог спіронолактону), дієногест, ципротерону ацетат. Антиандрогенна та антимінералокортикоїдна активність.
Андрогенність прогестинів у КОК
Ключові факти
Незважаючи на різний ступінь андрогенності прогестинів, загальний ефект усіх КОК є антиандрогенним завдяки естрогенному компоненту. Немає доказів переваги певного типу прогестину для лікування гіперандрогенних симптомів (акне, гірсутизм).
Дроспіренон є слабким антиандрогеном: доза 3 мг еквівалентна лише 25 мг спіронолактону. Препарати з дроспіреноном не мають переваг над іншими КОК у лікуванні гірсутизму або акне.
Вплив на ліпіди
Естроген знижує ЛПНЩ та підвищує ЛПВЩ, тригліцериди та ГЗСГ. Прогестин залежно від андрогенності може частково нівелювати ці ефекти. Зміни ліпідного профілю зазвичай не є клінічно значущими для середньостатистичної жінки.
Монофазні та мультифазні КОК
Монофазні КОК
Однакова доза естрогену та прогестину в кожній з 21–24 активних таблеток. Простіші у використанні, кращий комплаєнс. Можна переводити на безперервний прийом.
Мультифазні КОК
Доза гормонів змінюється протягом активної фази. Немає доказів клінічних переваг. Двофазні — більше нерегулярних кровотеч. Не можна переводити на безперервний прийом.
Циклічний прийом: 21/7 vs. 24/4
Коротший безгормональний інтервал (4 дні vs. 7 днів) забезпечує кращу супресію фолікулярної активності яєчників та зменшує симптоми відміни (перепади настрою, головний біль, тазовий біль). Режим 24/4 асоційований з потенційно вищою ефективністю.
Безперервний та пролонгований прийом
Безперервний режим
Прийом комбінованої таблетки щодня протягом року без перерви. Повне пригнічення менструальноподібних кровотеч.
Пролонгований режим (84/7)
Схожий на безперервний, але з 7-денними інтервалами плацебо приблизно кожні 3 місяці. Зручне пакування на 3 місяці. Рекомендований старт у неділю.
Ефективність, безпека та задоволеність пацієнток схожі для циклічних, пролонгованих та безперервних режимів. Нерегулярні кровотечі частіші в перші 3–6 місяців безперервного прийому, але зменшуються з часом. Показання: ендометріоз, ПМДР, гіперандрогенізм, дисменорея, перименопаузальні симптоми, особисті вподобання.
Вимоги до скринінгу перед призначенням КОК
Гормональна контрацепція може безпечно призначатися після збору медичного анамнезу та вимірювання артеріального тиску. Гінекологічний огляд не є обов'язковим. Рутинне тестування на тромбогенні мутації не рекомендується в загальній популяції.
Обов'язковий скринінг
Супутні ліки, куріння, гіпертензія, діабет, ВТЕ/артеріальний тромбоз в анамнезі, мігрень з аурою, рак молочної залози, статус після пологів
Документування ІМТ
Рекомендовано, оскільки ожиріння підвищує ризик ВТЕ при прийомі КОК
Не обов'язково перед першим призначенням
Обстеження молочних залоз, скринінг раку шийки матки, скринінг ІПСШ (CDC, ВООЗ, RCOG)
Методи початку прийому КОК
КОК можна починати у будь-який день циклу за умови розумного виключення вагітності. Метод «швидкого старту» є доказово обґрунтованим і покращує прихильність. При початку прийому >5 днів після початку менструації необхідна резервна контрацепція. Пацієнтки, які приймають таблетки з дієногестом, потребують резервної контрацепції протягом 9 днів.
Особливі ситуації початку прийому КОК
Після втрати вагітності або аборту
КОК можна починати протягом перших 7 днів після аборту I або II триместру. Резервна контрацепція потрібна 7 днів, якщо КОК не розпочато одразу.
Після пологів (без лактації)
Не раніше 21 дня після пологів через підвищений ризик ВТЕ. При наявності додаткових факторів ризику ВТЕ — не раніше 6 тижнів.
Після пологів (з лактацією)
Уникати комбінованих гормональних контрацептивів до 30 днів після пологів через теоретичний вплив на лактацію. При факторах ризику ВТЕ — не раніше 6 тижнів.
Тактика при пропущених таблетках
Пропущена 1 таблетка
Прийняти пропущену таблетку якнайшвидше, продовжити прийом у звичному режимі. Додаткова контрацепція не потрібна — одна пропущена таблетка не скасовує супресію овуляції.
Пропущено ≥2 таблеток
Продовжити прийом у звичний час + резервна контрацепція 7 днів. Ризик овуляції підвищений, особливо в 1-й тиждень після безгормонального інтервалу.
Пропуск у 1-й тиждень + незахищений статевий акт
Розглянути екстрену контрацепцію (крім улипристалу ацетату, який знижує ефективність прогестинвмісних методів).
Пропуск в останній тиждень (тиждень 3)
Завершити 3-й тиждень активних таблеток, пропустити плацебо (тиждень 4), одразу розпочати новий блістер.
Повернення менструації після відміни КОК
Терміни відновлення
У більшості жінок менструація відновлюється протягом 30 днів після відміни КОК. Майже всі жінки мають відновлення менструації та фертильності до 90 днів після припинення прийому — як для стандартних 28-денних, так і для пролонгованих та безперервних режимів.
Клінічна рекомендація
Жінки, у яких менструація не відновилася через 3 місяці після відміни КОК, потребують такого ж обстеження щодо аменореї, як і будь-яка жінка з аменореєю. Тривалість прийому КОК не впливає на час відновлення фертильності.
Тривалість застосування КОК
Гормональна контрацепція може застосовуватися до настання менопаузи (середній вік 50–51 рік) у здорових жінок, які не палять та мають нормальну масу тіла. Немає потреби в планових перервах у прийомі КОК.
Фертильність у перименопаузі
Овуляторні цикли присутні приблизно в 23% циклів протягом одного року до останньої менструації. Медіанний вік втрати природної фертильності — 41 рік (діапазон до 51 року).
Припинення контрацепції за віком
Провідні медичні організації рекомендують продовжувати контрацепцію до менопаузи або до 50–55 років. Менопауза — ретроспективний діагноз, а КОК маскують менструальні зміни.
Лікарські взаємодії з КОК
Протиепілептичні препарати
Знижують ефективність КОК: фенітоїн, карбамазепін, барбітурати, примідон, топірамат, фелбамат, окскарбазепін → рекомендовано уникати КОК або використовувати ≥30 мкг ЕЕ + безперервний режим.
Не впливають: габапентин, леветирацетам, вальпроат, зонісамід, тіагабін.
КОК знижують рівень ламотриджину на 45–60% → може знадобитися корекція дози.
Антибіотики
Рифампіцин — єдиний антибіотик, доведено знижує рівні ЕЕ та прогестину → рекомендовано альтернативні методи контрацепції.
Інші антибіотики не впливають на фармакокінетику ЕЕ → резервна контрацепція не потрібна.
Інші взаємодії
Гризеофульвін — поодинокі повідомлення про невдачі контрацепції; ВООЗ вважає застосування КОК прийнятним.
Звіробій — може підвищувати ризик овуляції та нерегулярних кровотеч через індукцію CYP450.
Антиретровірусні препарати — численні взаємодії, розглядаються окремо.
Особливі популяції: Підлітки
КОК можуть бути складними для підлітків через необхідність щоденного прийому та щомісячного поновлення рецепту. Підліткам необхідна підтримка щодо прихильності до КОК. Рекомендується розглянути довготривалі оборотні методи контрацепції (ДТОМ) як альтернативу.
Особливі популяції: Ожиріння
Ключові факти
- Жінки з ожирінням (не перименопаузальні) можуть приймати КОК — переваги переважають ризики
- Ефективність КОК схожа для жінок з нормальною та надмірною масою тіла
- Прихильність до прийому відіграє більшу роль у невдачах, ніж ожиріння
Застереження
- КОК з обережністю у перименопаузальних жінок з ожирінням: ризик ВТЕ вдвічі вищий, ніж у жінок без ожиріння
- Ожиріння + вік є незалежними факторами ризику ВТЕ
- Документувати ІМТ перед початком прийому
Особливі популяції: Після пологів та лактація
Жінки в ранньому післяпологовому періоді не повинні застосовувати комбіновані гормональні контрацептиви через підвищений ризик ВТЕ. Жінки, що годують груддю, уникають КОК до 30 днів після пологів. При наявності додаткових факторів ризику ВТЕ — не раніше 6 тижнів незалежно від лактації.
Особливі популяції: Перименопауза
КОК з 20 мкг ЕЕ часто застосовуються для жінок, що не палять, у перименопаузі, які потребують контрацепції та мають нерегулярні/рясні менструації або гормонально зумовлені симптоми. Ці препарати забезпечують достатньо естрогену для усунення вазомоторних симптомів.
Проблема «припливів» у безгормональний інтервал
Деякі препарати містять 10 мкг ЕЕ у 5 з 7 «плацебо» днів. Безперервний прийом — інший спосіб уникнути рецидиву припливів.
Протипоказання в перименопаузі
Жінки з ожирінням, діабетом, гіпертензією повинні уникати естрогенвмісної контрацепції — вік є незалежним фактором ризику серцево-судинних захворювань та ВТЕ.
Резюме: Наш підхід до призначення КОК
Препарат вибору
Генеричний, монофазний, низькодозований (≤35 мкг ЕЕ), режим 24/4. Таблетки з 50 мкг естрогену — не для контрацепції.
Механізм та ефективність
Головний механізм — пригнічення фолікулогенезу та піку ЛГ. Типова частота невдач ~7% (ЕЕ-формули). Невдачі — переважно через пропущені таблетки.
Початок прийому
Метод «швидкого старту» — у день видачі рецепту (після виключення вагітності). Резервна контрацепція 7 днів. Гінекологічний огляд не обов'язковий.
Пропущені таблетки
При пропуску ≥2 таблеток — резервна контрацепція 7 днів незалежно від дози (Grade 2C).
Лікарські взаємодії
Метаболізм КОК прискорюється антиепілептичними препаратами та рифампіцином. Інші антибіотики не впливають на ефективність КОК.
Безперервний/пролонгований прийом
Ефективність та безпека схожі з циклічним режимом. Нерегулярні кровотечі в перші 3–6 місяців зменшуються з часом.
Дякуємо за увагу
Кафедра акушерства та гінекології ДДМУ
Автори: професор Михайло Медведєв та к.м.н. Тетяна Василенко
Комбіновані естроген-прогестинові оральні контрацептиви